Vaccini: dopo la doppia overdose, l'Asl cambia la procedura d'iniezione
L'esito dell'inchiesta interna sull'errore all'hub livornese: l'infermiere si è distratto per aiutare il medico al pc. Dimessa la donna
Una distrazione ha causato l'errore che ha portato l'infermiere dell'hub Pala Modigliani di Livorno a somministrare 4 dosi di Pfizer a una donna di 67 anni, pensionata, poi ricoverata in ospedale e dimessa 48 ore dopo. Lo scrive Il Tirreno: l'operatore avrebbe interrotto la procedura di preparazione della siringa per aiutare il medico a svolgere un'operazione al computer e quando ha ripreso in mano il flacone, già aperto, non si è ricordato di non averlo diluito. Era arrivato alla terza fiala.
È l'esito dell'audit compiuto dall'Asl Toscana Nord ovest sul personale presente durante l'iniezione, un'indagine che ha indotto il centro a cambiare i protocolli di preparazione e somministrazione in tutti i punti vaccinali dell'Asl. L'episodio ha fatto seguito ad uno identico accaduto a Massa nei giorni scorsi: in quel caso il sovradosaggio (ancora una volta 4 dosi di Pfizer e non 6 come scritto in un primo momento) è toccato ad una ragazza di 23 anni.
Rivoluzione procedura
Negli hub, infatti, i vaccinatori hanno modificato le loro abitudini. Non seguono più i passaggi indicati dalle raccomandazioni del ministero della Salute - spiega sempre il Tìirreno - ma uno standard più stringente. Se prima, dopo aver diluito la fiala, veniva aspirata una dose alla volta all'ingresso di ogni nuovo paziente nel box di somministrazione, adesso gli operatori devono diluire il flacone e preparare fin da subito sei siringhe e solo dopo procedere alle iniezioni.
Ogni fiala Pfizer, infatti, contiene 0,45 ml di vaccino. Ma la casa farmaceutica raccomanda di diluirlo con 1,8 ml di soluzione fisiologica e poi procedere all'estrazione di dosi da 0,3 ml ciascuna. Sommando le due quantità, il flacone raggiunge 2,25 millilitri di preparato. Sarebbero abbastanza per aspirare sette dosi, ma per sicurezza— e considerando piccole dispersioni — Ema, Ma e ministero hanno suggerito di estrarne solo sei.
È chiaro che dovendo prima preparare sei siringhe adesso sarà quasi impossibile sbagliare. Infatti, in caso di mancata diluizione, con appena 0,45 ml di vaccino, si riuscirebbe a estrarne soltanto una e ci si accorgerebbe subito che qualcosa non va. La procedura cambierà anche per gli altri vaccini, sebbene solo Pfizer preveda la diluizione. Il nuovo protocollo è stato presentato anche al Centro per il rischio clinico regionale e non è escluso che venga esteso alle altre Asl.
